Housing Application - COL Social Services Housing Application

Étape 1 de 13

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ID unique

Pour déterminer votre admissibilité à emménager ou à ajouter un membre à un ménage existant, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

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Statut

Renseignements sur le demandeur

Nom officiel(Obligatoire)

Prénom Nom de famille

Nom d’usage (facultatif)

Sexe(Obligatoire)

Date de naissance(Obligatoire)

Numéro d'assurance sociale

Désolé... Vous devez avoir au moins 16 ans pour compléter cette demande

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Âge (années)

Numéro de téléphone à domicile

Numéro de téléphone cellulaire

Numéro de téléphone au travail

Preuve de citoyenneté canadienne(Obligatoire)

Veuillez télécharger la preuve du statut/citoyenneté canadien(ne) de ce membre du ménage. Exemples : passeport, certificat de naissance, carte de résident permanent.

* Les permis de conduire, les cartes santé et les cartes d'identité à photo ne sont pas acceptés.

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Grossesse

J'attends un enfant

Date prévue de l’accouchement(Obligatoire)

Preuve de grossesse

Lettre de votre médecin ou d'un professionnel de la santé confirmant votre grossesse et la date prévue de l'accouchement

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Adresse actuelle pour

NFA

Je n'ai actuellement aucune adresse fixe

Adresse actuelle(Obligatoire)

Adresse municipale Numéro d'unité Ville Province / État / Région Code postal / ZIP Pays

Depuis quand (MM/AAAA)

S'agit-il d'un logement à loyer indexé sur le revenu ?(Obligatoire)

Oui

Non

Veuillez fournir une lettre de votre fournisseur de logement attestant que vous êtes à jour de votre loyer.

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Nom du fournisseur de logement

Y a-t-il des arriérés dus ?(Obligatoire)

Oui

Non

Veuillez noter que si vous avez des arriérés impayés, cela peut affecter votre éligibilité.

Nom du propriétaire

Numéro de téléphone du propriétaire

Antécédents en matière de logement pour

Veuillez indiquer les adresses où vous avez vécu au cours des cinq dernières années , à l'exclusion de votre adresse actuelle. Si vous avez été sans domicile fixe à tout moment au cours des cinq dernières années, veuillez également l'indiquer.

Antécédents en matière de logement

Adresse	Dates de vie ici	Loyer indexé sur le revenu	Actes

Il n'y a pas de Accommodations.

Informations sur la correspondance

Je préfère être contacté par

E-mail

Mail

Adresse email(Obligatoire)

Adresse postale

Mon adresse postale est différente de mon adresse actuelle

Adresse postale(Obligatoire)

Adresse municipale Numéro d'unité Ville Province / État / Région Code postal / ZIP Pays

Coordonnées alternatives

Nom de la personne que vous nous autorisez à contacter en votre absence pour parler de cette demande

Numéro de téléphone

Lien de parenté avec vous (membre de la famille, ami, etc.)

Informations sur les revenus pour

Annual Income for

Please enter the amount shown on Line 15000 of your Notice of Assessment

Notice of Assessment Upload

Please upload your NOA here

Déposez les fichiers ici ou

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Énumérez tout l’argent que vous recevez chaque mois. L'énumération de tous les revenus est obligatoire

Si vous n’avez aucun revenu, veuillez choisir cette option.

Des documents permettant de vérifier votre revenu actuel doivent être joints à votre demande.

Vous devrez fournir une copie de votre avis de cotisation le plus récent de l'Agence du revenu du Canada. Si vous n'avez pas de copie de cet avis de cotisation, vous pouvez en demander une en appelant l'Agence du revenu du Canada au 1-800-959-8281.

Cliquez sur le bouton ci-dessous pour ajouter des sources de revenus supplémentaires

Aucun revenu

Je n'ai aucun revenu

Sources de revenus

Type de revenu	Revenu mensuel brut ($)	Preuve de revenu	Actes

Il n'y a pas de Income Sources.

Vous devez ajouter au moins 1 source de revenu.

Informations sur les actifs pour

Énumérez tous les biens que vous possédez. Vous n'êtes pas obligé d'inclure vos véhicules personnels. La liste de tous les actifs est obligatoire.

Si vous n'avez aucun actif, veuillez choisir cette option.

La documentation permettant de vérifier l’ensemble de vos actifs doit être jointe à votre demande.

Aucun actif

Je n'ai aucun actif

Actifs

Type d'actif (y compris ceux situés à l'étranger)	Détails de l'actif	Valeur/Solde du compte ($)	Preuve de patrimoine	Actes

Il n'y a pas de Assets.

Vous devez ajouter au moins 1 actif.

Possédez-vous une propriété ?

Oui

Non

Un ménage doit vendre sa participation dans la propriété dans les 180 jours suivant le début de la perception de l'aide au loyer indexé sur le revenu. Si votre résidence est vendue alors que vous êtes sur la liste d'attente, veuillez fournir une copie de votre liste de décaissement pour vérifier votre admissibilité continue à l'aide au loyer indexé sur le revenu.

Propriétés possédées

Localisation de la propriété	Type de bien	Valeur estimée	Hypothèque due	Documentation pour vérifier la valeur actuelle et l'hypothèque actuelle	Actes

Il n'y a pas de Properties.

Déclaration, divulgation et consentement d'informations

Je déclare que toutes les informations fournies dans cette demande sont correctes et complètes. Je comprends que la falsification des informations peut entraîner l'annulation de ma demande, de ma location ou de mon occupation.

Toute modification des informations figurant sur cette demande doit être signalée par écrit dans les 30 jours au Service du logement. Le non-respect de cette consigne entraînera l'annulation de ma demande ou la perte de ma place sur la liste d'attente.

Cette demande et tous les documents justificatifs demandés deviennent la propriété de la Corporation du comté de Lambton, Département des services de logement. Ces informations seront utilisées pour déterminer l'admissibilité à l'aide au loyer indexé sur le revenu et au logement demandé, l'admissibilité continue à l'aide au loyer indexé sur le revenu et au logement et pourront être utilisées pour la charge appropriée au loyer indexé sur le revenu.

Je reconnais que mes renseignements personnels peuvent être partagés avec divers participants au programme comme le prévoit l'article 14(1)(a) de la Loi sur l'accès à l'information municipale et la protection de la vie privée, LRO 1990, CHAPITRE m.56

Je comprends que le traitement, le stockage et la manipulation de mes renseignements personnels sont régis par la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée, LRO 1990, CHAPITRE m.56.

Les renseignements personnels contenus dans ce formulaire ou dans les pièces jointes sont recueillis par la Corporation du comté de Lambton conformément à la Loi sur l'accès à l'information municipale et la protection de la vie privée (LRO 1990, cM56). Les demandes de renseignements relatives à cette collecte doivent être adressées à la Corporation du comté de Lambton, Service du logement, 162, rue Lochiel, bureau 100, Sarnia (Ontario) N7T 7W5 ou au 519-344-2062.

Conformément à la Loi sur l'accès à l'information municipale et provinciale et à la Loi sur la protection de la vie privée et à la Loi fédérale sur la protection des renseignements personnels, je donne mon consentement et mon autorisation à la Corporation du comté de Lambton, Département des services de logement pour :

• Je me renseigne pour vérifier les informations fournies dans cette demande et j'autorise toute personne, société ou organisme social ayant connaissance de ces informations requises à les communiquer au département des services de logement de la Corporation du comté de Lambton. J'accepte de fournir tout document justificatif requis pour ma demande.

• Divulguer les renseignements fournis dans ce formulaire aux sociétés d’habitation sans but lucratif, aux coopératives et aux autres ministères et organismes municipaux, provinciaux et fédéraux qui fournissent de l’aide sociale à moi-même et aux personnes mentionnées dans cette demande.

• Je/Nous comprenons que mes/nos renseignements sur les arriérés de loyer et les dommages seront partagés avec la Housing Services Corporation et avec d'autres gestionnaires de services par l'intermédiaire de la base de données provinciale sur les arriérés de la Housing Services Corporation dans le but de vérifier l'admissibilité à l'aide en vertu de la Loi sur les services de logement.

Signature(Obligatoire)

Membres du ménage

Veuillez énumérer tous les membres qui vivront dans l’unité, à l’exclusion du demandeur.

Des membres du ménage ?

Je n'ai pas de membres supplémentaires dans mon foyer

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Nombre de membres du ménage

Membres du ménage

Nom officiel	Sexe	Date de naissance	Numéro d'assurance sociale	Relation	Actes

Il n'y a pas de Members.

Statut prioritaire spécial

Le statut de priorité spéciale est réservé aux demandeurs qui ont été victimes de violence de la part d’une autre personne résidant dans leur foyer et/ou qui ont été victimes de la traite de personnes. Le statut de priorité spéciale aide les demandeurs qui ont besoin d'un logement subventionné pour se séparer définitivement de la personne maltraitante.

Pour demander le statut de priorité spéciale, vous devez remplir le formulaire de vérification pour les victimes de maltraitance familiale et/ou de la traite de personnes. Dans le cadre de la demande de statut de priorité spéciale, un professionnel qualifié doit remplir certaines sections du formulaire de vérification pour les victimes de maltraitance familiale et/ou de la traite de personnes. Dans le cas des victimes de maltraitance familiale, une preuve de cohabitation avec la personne maltraitante doit également être fournie.

Souhaitez-vous recevoir un formulaire de demande pour le statut de priorité spéciale?(Obligatoire)

Oui

Non

Préférez-vous que le formulaire vous soit envoyé par la poste ou par courriel?(Obligatoire)

Mail

E-mail

Adresse

Veuillez fournir une adresse e-mail ou postale sécurisée ci-dessous

Adresse municipale Numéro d'unité Ville Province / État / Région Code postal / ZIP Pays

E-mail

Numéro de téléphone

Est-il sécuritaire de laisser des messages vocaux ?

Vous pouvez me laisser des messages vocaux de façon sécuritaire à ce numéro.

Un ménage est admissible au plus grand logement avec une chambre pour deux conjoints et une chambre additionnelle pour chaque membre supplémentaire du ménage. Veuillez indiquer la grandeur de logement que vous préférez en cochant toutes les réponses qui s’appliquent.

Célibataire

1 chambre

2 chambres

3 chambres

4 chambres

5 chambres

Veuillez vérifier les informations ci-dessous pour détecter d'éventuelles erreurs avant de soumettre

{tous_les_champs}

Commentaires supplémentaires

Y a-t-il d’autres informations que vous souhaiteriez inclure dans cette demande ?

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Données d'application/de ménage existantes

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Nom de l'application existante

Prénom Nom de famille

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Relation avec une application existante

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Adresse existante

Adresse municipale Adresse ligne 2 Ville Etat / Province / Région Zip / code postal Pays

Confirmation par e-mail

Veuillez saisir votre adresse e-mail si vous souhaitez recevoir un e-mail de confirmation de soumission de candidature

Nom du membre de la famille	Déposer	Actes

Il n'y a pas de Documents.

Demande de logement

Renseignements sur le demandeur

Adresse actuelle pour

Antécédents en matière de logement pour

Informations sur la correspondance

Coordonnées alternatives

Informations sur les revenus pour

Informations sur les actifs pour

Déclaration, divulgation et consentement d'informations

Membres du ménage

Statut prioritaire spécial

Exigences médicales

Sarnia

Alexandre MacKenzie

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Faethorne

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Unités modifiées pour fauteuil roulant disponibles :

Canterbury Court

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Manoir de Capel

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Jardins du Jubilé

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Unités modifiées pour fauteuil roulant disponibles :

925 Colborne

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Vue sur la vallée

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Copland

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Unités modifiées pour fauteuil roulant disponibles :

Rue Devine

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Appartements Avondale

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Unités modifiées pour fauteuil roulant disponibles :

Béréen

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Unités modifiées pour fauteuil roulant disponibles :

Tours de Nottingham

Type de bâtiment

Tailles des unités

Programme

Commodités et remarques

Kathleen Adulte

Type de bâtiment